臂丛神经损伤获赔55万元

裁判文书案号：（2016）内0622民初3970号民事调解书

受理法院：准格尔旗人民法院

主审：王法官

原告代理人：李军律师，安徽治邦律师事务所律师。

患儿损伤情况：出生5000g，右臂丛神经损伤二型，劳杰手术两次。

调解情况：经法官主持调解，医院同意赔偿原告55万元，其中包括前期赔偿金为35万元，后续治疗费20万元。双方一次性解决，再无纠葛。

给付情况：调解书送达后一周内已履行完毕。

结案：本案能够调解到如此较高赔偿额度，与主审王法官的善良心地、努力促成不无关系。在此，特别向王法官表示敬意！

以下是听证会时发表的患方陈述意见。

患方陈述书

各位尊敬的鉴定人及与会专家：

患儿赵某某出生时所受右臂丛神经损伤，产妇会阴Ⅱ度撕裂伤，完全系医方过错行为所致。对此，我们在民事起诉状中略有提及，今详述如下。

一、医方医疗过错之处

（一） 未预估胎儿体重，为严重过错

肩难产的防治，重在准确预估胎儿体重、正确的分娩方式及掌握熟练的助产技术。“巨大儿是肩难产发生的最主要高危因素，且肩难产的发生率随胎儿体质量增加而明显增加，故首先应提高巨大儿的产前诊断水平。”胎儿体重预估方法上，有多种符合率比较高的规范计算公式。【1】 本案中，根据本案产妇宫高36cm、腹围112cm计算胎儿体重为4232g，已能预估为巨大儿，可建议产妇剖宫产。如果能预估胎儿体重4500g以上，则告知产妇及其家属，应当或必须采取剖宫产。不论是放宽指征还是绝对指征，产妇选择剖宫产结束分娩，都会避免本案损伤后果。但本案医方竟未预估胎儿体重，有失其二甲医院水准。

（二）产程疏于观察

该过错在于，在产妇6月17号早上9点入院待产到6月18号晚上10点30分胎儿娩出期间，缺少宫缩间隔时间、持续时间、宫缩强度、宫口扩张（仅有四次记载）、先露下降的记载。根据诊疗规范，产程进展过程中，应严密观察并记录上述医学信息，如发现“产程延长、产程停滞、胎先露下降缓慢，尤其是第二产程时间延长，应视为肩难产的预警信号。当上述情况需要阴道助产时，错误的干预方式、手法、操作力度更成为肩难产的主要诱因”。【2】 由于医方未去采集相关医学信息，导致失去及早识别肩难产的机会，再次失去改行剖宫产的机会，也导致其后错误地采取了胎吸助产。

（三）缩宫素引产严重不符合规范

根据病历，医方从6月17日9点即开始给产妇应用缩宫素，应用指征为宫缩乏力。对此，患方认为过错在于：

1、缩宫素引产不符合规范。根据产前记录显示，应用缩宫素时，产妇尚未临产。根据2014《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》，本案缺乏引产适应症；引产前也未排除禁忌症，如头盆明显不称；未评估胎儿成熟度，未详细检查骨盆情况；其中提到对医务人员的要求是：“严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产人员和设备。”【3】

2、无缩宫素静滴观察记录，未设专人看护。根据上述指南，缩宫素引产时，“应设专人观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录，调好宫缩后行胎心监护。破膜后要观察羊水量及有无胎粪污染及其程度。”缩宫素剂量也不符合规范。

3、根据诊疗规范，巨大儿应慎用或禁用缩宫素。【4】

（四）胎吸助产不符合诊疗规范

根据医方的特殊检查、特殊治疗同意书记载，本案胎头吸引器助产的指征为宫缩乏力。但是，医方的客观病历中并没有反映出宫缩乏力的现象。除此，胎吸助产还存在以下不符合规范之处：

1、未排除胎头吸引器助产的禁忌症，如巨大儿。【5】

2、使用胎吸助产的先决条件不明确。上引【5】《妇产科学》第33页指出，这些先决条件包括：无明显头盆不称（本案不确定），宫口开全（此项可确定），胎膜已破（可确定），胎头必须已衔接（本案不确定），胎头双顶径已达坐骨棘平面，先露骨质部已达≧+3cm或以下（本案不确定）。

3、没有胎吸助产术记录，无法得知医方胎吸助产步骤是否符合规范。而医方胎吸助产不当的话，也会引起肩难产。【6】

（五）肩难产处置不符合规范

现有证据证明，发生肩难产时，医方未采取任何正确助产手法以解除肩难产。根据现有妇产科学及诊疗规范，发生肩难产时正确的处置为：

“立即召集有经验的产科医师、麻醉师、助产士和儿科医生到场援助；行会阴切开或加大会阴切口，以增加阴道内操作空间”。【7】 发生肩难产时，“应详细记录相关信息，如胎头娩出至胎体娩出的时间间隔，发生肩难产时胎儿的前肩是那侧胎肩，助娩手法使用的时间及顺序，参与人员及其到达现场的时间等”该书还指出，采用屈大腿法时，“将孕妇两腿向腹部屈曲，并尽可能贴近腹部，使腹部和骨盆轴线变直……应用此法可成功处理40-80%以上的肩难产，McRoberts 法和其他方法联用，可成功处理90%以上的肩难产。”【8】

几乎所有妇产科学都提及大体相同、由易到难的各种解除手法和措施，不再一一列举。本案医方作为一家二甲医院，其妇产科医师应当达到同行业专家水平，应当熟悉上述肩难产处置规范，并能熟练运用。但是，相信你们也能看到的是，医方在处置肩难产上无所作为。

二、医方过错与本案臂丛神经损伤后果具有直接因果关系

根据国内通说，臂丛神经损伤为分娩时的牵拉伤。

1、据邵肖梅等学者论述，“国内资料显示，肩难产和臀位分娩是臂丛神经损伤的主要原因。…… 损伤机制为肩难产需要头部极度向一侧侧屈及牵拉造成牵拉性损伤。”【9】

2、“臂丛神经麻痹是新生儿周围神经损伤中最常见的一种，由于难产、臀位、肩娩出困难等因素使臂丛神经过度牵拉受损”“如为神经撕裂则留有永久麻痹。”【10】

3、另有权威著述 认为，臂丛神经损伤为“胎儿娩出时牵拉颈部用力过度所致，引起肢体完全或部分麻痹”。【11】

本案本可改行剖宫产结束分娩，以避免本案后果，由于医方严重疏忽而未能；也由于医方缩宫素应用不当，产程疏于观察，错误的胎吸助产，使本案发展至出现了肩难产；在发生肩难产后，又没有采取任何正确的助产手法，使本案再度失去一个可以避免产伤的机会。据此，患方认为医方上述医疗过错行为是造成本案损害后果的唯一原因。

三、关于伤残等级、护理等事项的简单说明

本案患儿从出生至今，不是在就医路上，就是在家中康复。从2014年9月开始到北京儿童医院，年底辗转至上海的华山医院、复旦大学附属儿科医院，手术两次，康复数次。为此，患儿父母已不得不放弃了原先的工作。华山医院的诊断证明上，明确写明患儿需康复到12岁。这意味着，至少近几年来，患儿双亲仍将无法正常工作，必须要担负起陪护这一艰辛职责。在家中康复的日子，相较于健康幼儿家庭，患儿父母也要付出更多，还有由此带来的长期的精神折磨。

因此，我们希望各位鉴定人在伤残等级、护理期、营养期、后续治疗原则等鉴定事项上，充分考虑到上述特殊情形。

综上，我们认为本案导致患儿臂丛神经损伤后果的原因，就在于医方未尽到与其应具备的医疗水平相应的诊疗义务，未尽告知义务、未尽注意义务、粗暴助产牵拉胎颈所致。对此，患方相信各位鉴定人自有明鉴。

此致

北京明正司法鉴定中心

患方：赵某某

代理人：

2017年2月13日

【1】漆洪波、余昕烊：《重视肩难产的防治》，载于《中华妇产科杂志》，2015年1月第50卷第1期9-11页

【2】同上引。

其他注释略。