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医疗纠纷案件:庭审质询鉴定人实例
来源:李军律师
发布时间:2016-06-18
浏览量:1176

医疗纠纷案件:庭审质询鉴定人实例


作者/李军律师 安徽治邦律师事务所


【案情简介】这是一起因分娩引起的新生儿臂丛神经损伤案件,该案前期历经两次司法鉴定,一次是由原告自行委托鉴定(经验教训:患者自行委托鉴定一定要慎重),鉴定认为被告医院有过错、该过错与后果有因果关系,原告伤残等级为五级。起诉到法院后,被告不服提起重新鉴定。重新鉴定意见认为被告有过错,过错参与度为25%,有因果关系,伤残等级为六级。原告父母不服重新鉴定意见,但法院拒绝其再次重新鉴定请求。眼见利益要遭受重大损失的情况下,原告父母委托本律师介入,希望能挽回败局。

介入后,我们申请了鉴定人出庭作证。距离开庭期间,重点针对鉴定人出庭事项做了充分的准备,并详细研究了被告医院的病案资料、两份鉴定意见书。经分析,我们认为医院存在多方面的诊疗过错:病历记载不完善、欠缺真实性,影响对诊疗行为的评价;违反执业医师法和病历书写基本规范的规定产程进展观察不仔细不完善分娩过程的记载欠缺真实性缩宫素应用不规范导致无法评价未尽到告知说明义务助产不当巨大儿估计不足骨盆评估不足未选择合适的分娩方式。也发现,重新鉴定在鉴定程序、鉴定过程、鉴定意见上,都存在违法和不足之处。

【庭审情况】庭审从上午九时开始,历经三个半小时。其中本人对鉴定人的发问用了两个小时,发问过程中发现,鉴定人对医学尤其妇产科医学及临床经验欠缺,对我提出来的与分娩有关的问题基本上无法作答。也发现,鉴定人对送检材料没有尽到审查义务;两名鉴定人中有一人未参加鉴定听证会;鉴定过程不客观不科学,鉴定人对与分娩有关的重要事项均声称与鉴定过程无关,认为不需要审查。重新鉴定意见明显不合理不科学,依据不足。

【判决结果】一审按25%的责任比例判决被告承担赔偿责任,判赔数额六万多。当事人提起上诉,二审法院经审理认为原判认定事实有误,通过原审鉴定人出庭接受质询的情况来看,重新鉴定意见存在明显依据不足之处,首次鉴定更加客观、科学,更具可采信。遂改判医院承担80%赔偿责任,判赔数额三十八万多元。

【庭审发问纪实】以下是庭审对鉴定人的发问内容,根据事前准备的提纲,事后对鉴定人回答内容的回忆,整理完成。

我:今天把你请到这里来,主要是原因为我们认为你们在鉴定程序、鉴定过程和鉴定意见上,都存在一些问题。想当庭请教,希望你能借此机会给我们答疑解惑。

鉴定人:好的。

问:请问鉴定人的学历、专业?

答:同济大学法医系。

问:取得鉴定人资质前获得过何种高级专业技术职称?

答:这和鉴定无关。

问:请问鉴定人毕业后从事什么工作?单位?

答:一直与鉴定有关的工作。

问:另外一名鉴定人(没有出庭)有无参加鉴定听证会?

答:没有。

问:这符合司法部司法鉴定程序通则规定吗?

答:规定是两人以上参与,我们鉴定人通过审查材料等方式参与。

问:请鉴定人正面回答我的问题,符合还是不符合。

答:已经回答过了。

插曲:这时坐在旁听席上的与鉴定人通行的两人(据当事人说这两人是鉴定人一个单位的),插话说这是他们鉴定机构内部的事情,说他们鉴定机构安排了他们三人参与本次鉴定,还说律师没有权利审查这些。

我:请旁听人员遵守法庭纪律,你们未经法庭许可无权发话,请审判长主持法庭纪律。

审判长:旁听人员不得说话,再不遵守法庭纪律就请出法庭。代理人继续。

问:请鉴定人正面回答我刚才的问题,符合还是不符合?

审判长插话:请代理人直接问问题,鉴定人已说过已回答过这个问题。

我:审判长,这个问题他我要求鉴定人正面回答我的问题并无不妥,我不需要鉴定人的解释。我坚持鉴定人回答符合还是不符合。

鉴定人:沉默。

审判长:代理人,你这样问问题无法进行了,鉴定人已经说过他回答过了。

我:好吧,我继续发问。

问:今天我带来了三书籍,曹泽毅教授主编的妇产科学第2版,乐杰主编的妇产科学第7版,还有一本是1976年上海科学技术出版社出版的妇产科手册。在以下我们对话过程中,如果我引用上述书籍中的论述观点的话,你们没有异议吧?

答:这和鉴定无关。

问:你们的鉴定书中也有引用妇产科学的,既与鉴定无关为何要引用?

答:沉默。

问:请问你们接受的鉴定检材是原件还是复印件?是这一份吗?(向鉴定人出示医院提交给法院的那一份)

答:复印件。

问:请你翻到病历第16页的产程进展图这张病历,能否看清产程进展曲线?(所有复印的这种病历上都看不清曲线)

鉴定人:在找这种病历,一时没有找到。这时,坐在旁边的被告代理人(由于是家事审判庭,原被告、鉴定人都围着圆桌而坐),拿出医院病历原件这张图,并插话说图在这里,试图给鉴定人看清楚。

我:请被告代理人遵守规则,你无权代替鉴定人。请审判长严肃法庭纪律。

审判长:请原被告双方都离鉴定人远点坐下。(此后被告方再无插话、举动)

问:请问鉴定人能看清这种产程进展图吗?

答:沉默。

问:请正面回答我看得清还是看不清?

答:沉默。

问:你如果保持沉默,我就当你是默认看不清,除非你否认我的推定。

答:沉默。

问:你们都看不清这种图,请问你们是怎么全面、客观审查医院的诊疗行为的?

答:这与鉴定过程无关,我们鉴定没采用。

问:这么重要的产程进展图你们都不采用不审查?

答:与鉴定无关。

问:请问你们对鉴定检材都有详细审查的是吗?

答:对。

问:但是你刚才却说对产程进展图不用审查,这不是前后矛盾吗?

答:沉默。

问:莆田市XX医院是一家三级甲等医院,是不是?

答:和鉴定无关。

问:请教,莆田市XX医院的医生在诊疗行为中,是否负有高度或谨慎的注意义务?

答:对。

问:请问鉴定人之前有无从事过新生儿臂丛神经损伤类的医疗过错鉴定?

答:与鉴定无关。

审判长:请代理人直接发问。

我:审判长,这个问题与本次鉴定人的经验、能力直接相关,鉴定人必须回答。

审判长:鉴定人可以不回答这个问题。

我:请书记员记录,鉴定人如果不正面回答,就是默认其之前没有从事过。

问:请鉴定人正面回答,有还是没有?

答:沉默。

问:请教鉴定人一个问题,在这类司法鉴定中,鉴定机构和鉴定人需要具备什么样的技术条件和鉴定能力?

答:如果你质疑我鉴定人资格,你可向司法部查询。

问:本案中的鉴定人中是否需要有具备妇产科学知识和临床经验者?

答:拒绝回答这个问题。

问:请问你们在鉴定过程中重点审查的因素有哪些?

答:(沉默了一会,而后有点支吾地说)小孩子的体重,肩难产。

问:病历的真实性、准确性、完整性是否也应当审查?

答:都是法院认可的。

问:请直接回答我是还是不是。

审判长:代理人,病历都已经过质证的。请直接发问。

问:根据司法鉴定程序通则,鉴定人是否要审查?

答:对。

问:但你们却没有审查的对吗?

答:沉默。

问:这符合司法鉴定程序通则的规定吗?

答:是法院提供的。

问:请回答我符合还是不符合。

答:沉默。

我:书记员请记录,鉴定人沉默就是默认不符合,除非鉴定人对这个推定表示反对。

问:我再问一次,符合还是不符合?

答:沉默。

问:鉴定人的态度我知道了,继续发问。请问缩宫素的应用是否也应当审查评价?

答:与鉴定过程无关。

问:请鉴定人翻到医院病历的第11页待产产程观察记录、第15页分娩记录、第30页医嘱单。这三张病历上记载缩宫素使用时间、用法、用量均不一致,请问这符合规范吗?

答:与鉴定过程无关。

审判长:代理人,你这应该是在质证时的工作。请直接发问。

我:审判长,这事关鉴定过程是否合法、客观、科学,依法鉴定人在鉴定过程中有责任审查这些内容,鉴定人必须要回答。(因为我是于第二次鉴定后方才介入,之前诉讼过程中原告方没有对病历提出异议)

问:请鉴定人回答,医院的上述行为是否符合规范?

答:沉默。

问:在我刚才提到的分娩记录中,记载有产时用药 催产素 肌注 10u 单位部位宫体,请问鉴定人,分娩中催产素可以肌注吗?

答:沉默。

问:请鉴定人回答,医院的上述行为是否违反了执业医师法和病历书写基本规范以及诊疗规范,病历的书写应当客观、真实、准确、完整?

答:我已回答过,和本次鉴定过程无关。

问:鉴定人请注意,你在之前的回答中已明确表示鉴定过程中要审查这些鉴定检材的真实性、完整性、客观性的。你现在却说和鉴定过程无关,这不矛盾吗?

答:沉默。

问:请问鉴定人,你们对医院在分娩过程中应用麻醉的情况是否应当审查?

答:与鉴定过程无关。

问:医院给产妇应用麻醉药,是否要告知并取得产妇同意、签名?

答:沉默。

问:请问鉴定人在医院提供的病历中有没有发现麻醉同意告知书?

答:沉默。

问:请问你们要不要审查医院有无尽到告知说明义务?

答:与鉴定无关。

问:你的意思是不用审查的对吗?

答:沉默。

问:这样前后不一的记载还能反映出分娩过程的客观性、真实性、准确性吗?

答:拒绝回答。

问:病历怎么记载无所谓,不影响你们的鉴定是吗?

答:沉默。

问:根据司法鉴定程序通则第27条的规定,鉴定过程中发现鉴定材料不真实、不完整的,应当终止鉴定,对不对?

答:沉默。

问:你们分析评价医院过错时,是否也应考虑上述因素?

答:沉默。

问:请教有没有发现产妇破膜时间上存在的问题?

答:沉默。

问:在我刚才提到的医院病历之第8页病程记录中,记载产妇破膜时间是1430分,而第11页的待产、产程观察记录记载为1445分。请问这样记载是否规范?

答:沉默。

问:是不是和缩宫素那个问题一样,无法反映病历的客观性、真实性?

答:沉默。

问:请鉴定人再看医院病历第11页的待产、产程观察记录,记载是否完整?

答:沉默。

问:根据分娩记录显示,产程结束时间为1935分,而待产、产程观察记录仅记载到19点整,其后最为关键的30分钟没有记录。这是不完整的对吗?

答:沉默。

问:这样不完整的记录,还能真实反映当时的诊疗情况吗?

答:沉默。

问:根据司法鉴定程序通则,你们是应当审查这些情况的对吗?

答:对。

问:但你们却没有审查对吗?

答:沉默。

问:顺产时,头盆关系是否很重要?

答:沉默。

问:请问鉴定人有没有发现本案存在头盆不称的情况?

答:已入盆。

问:请鉴定人正面回答有还是没有发现?

答:沉默。

问:请问鉴定人有没有发现最后记载的头先露情况?

答:沉默。

问:请鉴定人翻到医院病历第11页的待产产程观察记录,最后一次记载先露棘下是多少?

答:沉默。

问:是2厘米对吗?

答:沉默。

问:请问这提示什么问题?

答:棘下2厘米可以引产。

问:在曹泽毅先生编写的妇产科学第25页论述:……如胎先露达坐骨棘3厘米以下,可阴道试产或阴道助产试产,如未达坐骨棘3厘米以下,建议剖宫产终止妊娠。

乐杰主编妇产科学第203页:……胎头继续下降,当胎先露达坐骨棘平面下3厘米以上时,可自然分娩;若胎先露小于或等于坐骨棘平面下2厘米时,应行剖宫产。

请问鉴定人,上述论断对不对?

答:沉默。

问:医院病历第8页的病程记录中记载的助产手法,请问你们在其他病历中能否得以印证?

答:与鉴定过程无关。

问:本案分娩过程的客观真实性是无法得到确认的,对不对?

答:沉默。

问:请问鉴定人,产妇入院待产和产程进展过程中,如何识别难产(包括肩难产)?

答:我们在鉴定意见书中已提到过,巨大儿发生肩难产的几率较大。

问:巨大儿并非一定会发生肩难产的对吗?

答:对,几率大。

问:难产还有很多其他高危因素,对吗?

答:沉默。

问:原告出生时的评分提示胎儿出生时是正常的对吗?

答:对。

问:原告出生时的症状并不符合发生了肩难产的症状对不对?

答:这不一定,出生正常不代表没有难产发生。

问:可是你也没有证据确定发生了肩难产对吗?

答:沉默。

问:在医院提交病历第40页病情告知书中,请问你们有没有发现其中存在的问题?

答:沉默。

问:在医疗措施栏内记载了检查意见,该检查意见引用的B超是13623日的;对此你们是怎么看待的?

答:沉默。

问:医院应当引用713日的而不是623日的,对吗?

答:沉默。

问:根据这样的检查意见,你们认为医院能提供相对准确的信息给产妇及其家属吗?

答:沉默。

问:请问鉴定人,你们认为医院在本案中有没有尽到告知义务?

答:沉默。

问:你们在鉴定意见书中引用的儿科学对产伤的定义:臂丛神经损伤是常见的产后瘫痪,见于肩部不易娩出而用力牵拉头部或臀位产过度牵拉头部,对吧?

答:对。

问:根据这样的定义,我们可不可以这样认为:造成新生儿臂丛神经损伤的原因可以排除其他因素?

答:不一定,鉴定意见书中也说了不排除产妇内在推力共同作用。

问:请问鉴定人,你们这种论断是否有科学依据?

答:沉默。

问:你们鉴定意见书中使用的牵拉与儿科学定义中的用力牵拉有何不同?

答:鉴定人简单解释了几句,也没有说服力。(具体怎么说的记不起来了)

问:你们改变了儿科学的定义,有什么更有力的论断支持吗?

答:沉默。

问:根据儿科学定义,并没有说臂丛神经损伤是产妇内在推力与用力牵拉共同作用所致,对吗?

答:对。

问:你们再次改变了儿科学的定义,依据是什么?

答:这是我们的意见,儿科学是儿科学。

问:医疗过错司法鉴定中,你们能否作出过错参与度的鉴定?如果是,请问你们依据是什么?

答:法律依据是没有,我们是根据日本渡边雄的见解和业内规则。

问:巨大儿的宫内诊断存在较大难度,且随着体重增加胎儿体重估计的误差也会增大。这是你们为医院减轻责任的理由之一对吗?

答:对。

问:根据你们这样的论断,巨大儿的诊断并非很困难,而是具有预见可能性对吗?尤其是对被告这样的三甲医院?

答:我只是说不能准确评估胎儿体重,做不到100%准确。

问:医生在预估胎儿体重时所采用的检查数据也很重要是吗

答:对。

问:之前我们提到过,医院在病情告知书中引用的检查数据是623日的B超,这肯定会影响准确评估胎儿体重的是吗?

答:根据最后的检查数据计算出来的胎儿体重与实际体重也有误差。

问:本案胎儿体重估计不足,不在于诊断的难度上,而在于医生错误地参考了B超数据,对不对?

答:沉默。

问:被告医务人员根据产检数据,是应当能预见到巨大儿可能性的,对吗?这也是你们鉴定意见书中的论断?

答:沉默。

问:巨大儿与臂丛神经损伤有必然联系吗?

答:没有,但是风险增大了。

问:产妇的多项数值或居于临界值或接近临界值,具有一定的特殊性,也是你们认为应当减轻医院过错程度的理由之一是吗?

答:对。

问:其中的特殊性指的就是产妇的宫高35厘米(巨大儿诊断临界值)、胎儿腹围344毫米(超过33的正常值)和坐骨结节间径8.5厘米(正常值下限),对吗?

答:鉴定书中是说的多项数值:宫高、腹围、股骨长、坐骨结节间径。

问:其中宫高、腹围、股骨长这三个数值,仍是用于诊断胎儿体重的对吗?

答:对。

问:这三项数值与前面那句巨大儿诊断存在较大难度,是不是重复评价?

答:我们分析说明是要考虑多种因素。

问:这两者都是用于判断巨大儿与否的,难道不是重复评价行为吗?

答:这种情况很复杂,不是单一因素能说明问题的。

问:产妇的坐骨结节间径8.5处于正常值下限,对不对?

答:对。

问:特殊性指的是不同寻常,8.5仍属于正常范围,对不对?

答:是下限。

问:正常值下限就是你认为的特殊性吗?

答:不是单一考虑,要结合巨大儿可能性,来判断。

问:本案中,医生根据产检提供的信息,应该发现产妇及胎儿具有的临界值或正常值下限的问题,是吗?

答:沉默。

问:医生对此负有高度的注意义务是吗?

答:沉默。

问:但他们显然没有尽到这样的注意义务,对不对?

答:巨大儿没法准确预测。

伤残等级部分的发问:

问:你们鉴定意见书中认为原告左上臂肌力是三级,依据是什么?

答:我们给她做的体格检查。

问:三级与二级那个严重?

答:二级。

问:原告是伤在那个手臂的?

答:沉默(鉴定人没有反应过来,竟然回答不了,出乎预料)

问:你刚才还说给她做过体格检查,却不知道伤的是哪个手臂?

答:沉默。(竟然还想不起来)

问:请问鉴定人,三级肌力的判断,有没有科学检查结果的支持?

答:沉默。

问:根据上海华山医院的手术记录及肌电图,以及福州市立儿童医院的肌电图,原告手臂损伤严重的部位是上臂而不是前臂和手腕,对不对?

答:沉默。

问:你们检查结果却是原告上臂损伤轻于前臂和手腕?

答:这是臂丛神经损伤影响。

问:即使依照你们的判断,伤残评定中是否也应按照受伤严重的部位来评定伤残等级?

答:你说的依照严重的等级来评定是工伤评残的规定,道交不是。我们认为损伤恢复来看,上臂恢复较好,上臂和前臂、手腕结合起来评定,介于五级和六级之间,所以我们给她评定是六级。

问:据我所知道交评定也是要依照较重的等级来评定的啊?

答:不是这样。

我:审判长,我的发问暂时到此。

通过以上发问,我们能明显看出来鉴定存在的问题:程序不合法;鉴定过程不科学不合法:由于鉴定人不具备妇产科学方面的知识和经验,导致其没有能力通过审查病历来发现问题;由于未加审查,导致病历中不客观不真实的病历也被采用,影响对诊疗行为的评价;也正因如此,鉴定人未能发现分娩过程中存在的诸多问题,不能对本案作出科学判断。依法,该鉴定意见就不能作为有效证据予以采信。

开庭时间:20141230日。

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